Mutmachpäckchen

Du bist bereits Mitglied in unserem Verein und brauchst ein paar Wegbegleiter für die nächste Zeit? Dann brauchst du nur noch das Formular auszufüllen und in Kürze wird dich unser Mutmachpäckchen erreichen.

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

Name und Alter des betroffenen Kindes*

Wann wurde die Diagnose gestellt?*

Beschreibt kurz, an welchem Punkt ihr euch aktuell in der Behandlung befindet.*

Wie viele Personen gehören zu eurem Haushalt

Wenn ja, bitte Alter und ggf. Namen angeben.

Gibt es etwas, das wir unbedingt wissen sollten, um das Päckchen möglichst passend zu gestalten?

(Dinge, die nicht gewünscht sind, z.B Duftstoffe, ; religiöse Hinweise)

Adresse, wohin das Päckchen gehen soll.

Sicherheitsabfrage

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Bitte geben Sie die Zeichen aus der Sicherheitsabfrage ein*

Rechtliches:

Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.