Ein kleiner Überblick

Ependymome stellen die dritthäufigste Form bösartiger Tumoren des zentralen Nervensystems im Kindesalter dar und machen etwa 9 % aller primären Hirntumoren in dieser Altersgruppe aus. Ependymome gehören zur Gruppe der Gliome. Das bedeutet, dass sie nicht aus Nervenzellen entstehen, sondern aus sogenannten Vorläuferzellen des Ependyms. Das Ependym ist eine Schicht aus spezialisierten Stützzellen, die die flüssigkeitsgefüllten Hohlräume (Liquorräume) im Gehirn und Rückenmark auskleidet. Aus Sicht der Entwicklung stammen diese Zellen ursprünglich von sogenannten radialen Gliazellen ab, den Stammzellen des zentralen Nervensystems im Embryo. 

Während Ependymome bei Erwachsenen häufig auch im Rückenmarkskanal lokalisiert sind, betreffen sie bei Kindern fast immer das Gehirn.

Durch die molekulargenetische Charakterisierung dieser Tumoren konnte die Diagnostik in den letzten Jahren deutlich verbessert werden. So ist inzwischen bekannt, dass Ependymome aus ganz verschiedenen, einzelnen Subgruppen bestehen, die sich durch ihre spezifische molekulargenetische Zusammensetzung deutlich voneinander unterscheiden und dadurch in ihren klinischen Verläufen erheblich variieren. 

Ependymome bei Kindern sind insgesamt selten: Etwa 2 bis 3 Kinder pro 1 Million erkranken jedes Jahr daran. In Deutschland bedeutet das rund 30 neue Fälle pro Jahr.

Bei Kindern liegen etwa zwei Drittel der Ependymome in der hinteren Schädelgrube also „ infratentoriell“ (Posterior Fossa), genauer gesagt im Bereich der vierten Hirnkammer. Ein Drittel der Tumore ist „supratentoriell“ gelegen und befindet sich somit eher im oberen Bereich des Kopfes. Ependymome im Rückenmark kommen in dieser Altersgruppe eher selten vor.

Auftretende Symptome sind vor allem abhängig von der Lage des Tumors sowie dessen Größe. Posterior-Fossa-Ependymome, die sich in der hinteren Schädelgrube befinden, führen häufig dazu, dass nicht mehr die Menge an Liquor abfließen kann, wie es normalerweise der Fall ist. Durch die übermäßige Ansammlung an Flüssigkeit kommt es häufig zu einem erhöhten Hirndruck. Symptome wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Gangunsicherheiten (Ataxie) sind oftmals die Folge.

Supratentorielle Ependymome, die sich eher oberhalb des Kopfes befinden, zeigen sich häufiger durch Symptome wie epileptische Anfälle, neurologische Defizite in bestimmten Körperregionen sowie ebenfalls durch Symptome eines erhöhten Hirndrucks. 

Ependymome des Rückenmarks äußern sich zumeist durch neurologische Ausfälle wie Schwäche oder Missempfindungen in einzelnen Körperteilen, Rückenschmerzen sowie Blasen- und Darmfunktionsstörungen bei Tumorausbreitung.

Bildgebung
Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist ein bildgebendes Verfahren, das bei Verdacht auf eine Tumorerkrankung am häufigsten angewendet wird. Allerdings lässt sich die Art des Hirntumors nicht allein dadurch feststellen, sondern kann nur durch eine Gewebeentnahme sicher diagnostiziert werden.

Liquordiagnostik
Mit Hilfe einer Rückenmarkspunktion kann Liquor gewonnen und anschließend auf Metastasen untersucht werden. Zwar ist die Metastasierungsrate bei Ependymomen selten (~ 10 %), dennoch wird bei Diagnosestellung eine Liquorpunktion empfohlen. Therapiemaßnahmen können dadurch, je nach Befund, angepasst werden.

Biopsie / Molekulare Diagnostik
Um definitiv feststellen zu können, um welche Art von Tumor es sich handelt, ist eine Gewebeentnahme mittels Biopsie erforderlich. Diese wird meist gleichzeitig mit der Entfernung des Tumors durchgeführt. Anschließend erfolgt eine histopathologische Analyse, in der das gewonnene Gewebe in einem speziellen Verfahren mikroskopisch untersucht wird. Daran anknüpfend werden molekulare Tests durchgeführt, um z.B. DNA-Methylierungsmuster und mögliche Genfusionen bestimmen zu können. Um herauszufinden, um welchen Subtypen es sich bei dem jeweiligen Ependymom handelt, sowie dessen Prognoseabschätzung ist dieses Verfahren von zentraler Bedeutung. Angesichts der Seltenheit und Komplexität dieser Tumoren ist die zentrale Referenzdiagnostik durch die Kinderneuroradiologie und Kinderneuropathologie sinnvoll und in der Regel Bestandteil von Studienprotokollen.

Durch die molekulare Analyse ist es inzwischen möglich, Ependymome in verschiedene Subgruppen zu unterteilen. Diese detaillierte Subklassifikation ist heute essenzieller Bestandteil der Diagnostik und hat die alte histologische WHO-Klassifikation ersetzt. In der alten Klassifikation wurde lediglich in Grad I (Gutartig), Grad II (Klassisch) und Grad III („Anaplastisch“) unterteilt. Seit 2021 gibt es in der “2021 Revision to the World Health Organization (WHO) Classification of Tumors of the Central Nervous System” zehn molekulare Subgruppen von Ependymomen. Die WHO verwendet bei Ependymomen kein explizites histologisches Grading mehr, da die molekulare Einteilung zuverlässiger für Therapieplanung und Prognose ist. Dennoch findet sich auch heute noch auf den meisten Diagnosen ein WHO-Grad. Dies liegt unter anderen daran, dass viele Tumorboards, Therapieprotokolle, Krankenkassen, und rechtliche Systeme (z. B. zur Einstufung in Schweregrade oder für Versicherungen) noch immer eine WHO-Graduierung verlangen

Die molekularen Subgruppen sind:

Ependymome in der hinteren Schädelgrube:

Posterior Fossa Typ A (PFA)
PFA-Ependymome treten überwiegend bei kleinen Kindern (< 3 Jahre) auf und zeigen, verglichen mit den meisten anderen Subgruppen, eine eher schlechtere Prognose. 

Die 10-Jahres-Überlebensrate liegt bei dieser Art von Ependymomen bei ≈50%.

Durch molekulare Veränderungen gibt es innerhalb der PFA-Ependymome weitere Risikofaktoren. So wird das Auftreten eines sogenannten „Chromosom-1q-Gain“ und eine Expression von Proteinen wie „Tenascin-C“ und „EGFR“ mit einer ungünstigen Prognose assoziiert. Trotz vollständiger Tumorentfernung und anschließender Strahlentherapie führt ein 1q-Gain zu einer deutlich schlechteren 5-Jahres-Überlebensrate (35,7 % gegenüber 81,5 % bei ausgeglichenem 1q)

Posterior Fossa Typ B (PFB)

PFB-Ependymome treten in der Regel eher bei etwas älteren Kindern und Jugendlichen auf und haben im Vergleich eine wesentlich bessere Prognose. Patienten mit PFB-Tumoren haben eine 5-Jahres-Überlebensrate ohne Tumorwachstum von 73% und eine Gesamtüberlebensrate von über 90%. Generell zeigen PFB-Ependymome oft viele Veränderungen an den ganzen Chromosomen oder zumindest an Teilen davon

Posterior Fossa nicht weiter definiert (PF NEC/NOS)
Diese Kategorie beinhaltet alle Ependymome in der hinteren Schädelgrube, die nicht weiter definiert sind oder nicht in die anderen Subgruppen passen.

Supratentorielle Ependymome
Diese Gruppe von Ependymomen lassen sich durch Fusionen verschiedener Proteine noch einmal in weitere Gruppen unterteilen; 

Supratentorielles Ependymom, ZFTA-Fusions-positiv (ST-ZFTA) (früher als RELA-Fusions-positiv bezeichnet)

ZFTA-Fusionen bei Ependymomen beziehen sich auf eine genetische Veränderung, bei der das ZFTA-Gen (früher C11orf95) mit einem anderen Gen (oft RELA) fusioniert. Dadurch sind die zwei Proteine, die als Produkte aus den Genen entstehen, zu einem großen Protein verschmolzen. Dies führt dazu, dass die beiden ursprünglichen Proteine ihre normale Funktion verlieren und das entstehende Fusionsprotein neue, krankheitsrelevante Aktivitäten entwickelt.

Die ZFTA-Fusions-positiven Ependymome mit der Fusion der Proteine ZFTA::RELA zeigen nach kompletter chirurgischer Entfernung und anschließender Bestrahlung mit 80% der 5-Jahres-Überlebensrate eine relativ günstige Prognose auf. Für Ependymome mit Fusion der Proteine ZFTA::MAML2 gibt es aufgrund der Seltenheit noch keine aussagekräftigen Daten.

Supratentorielles Ependymom mit YAP1-Fusionen (ST-YAP1)
YAP1-Fusionspositive Ependymome weisen tendenziell eine bessere Prognose auf. Die 5 Jahres-Überlebensrate liegt bei nahezu 100%, wenn auch hier die aussagekräftigen Daten sehr gering sind.

Supratentorielles Ependymom nicht weiter definiert (ST NEC/NOS)
Diese Kategorie beinhaltet alle supratentoriellen Ependymome, die nicht weiter definiert sind oder nicht in die anderen Subgruppen passen.

Spinale Ependymome

Ependymome, die von Beginn an im Rückenmarkskanal wachsen, kommen eher bei Jugendlichen und Erwachsenen als bei Kindern vor. Auch sie weisen untereinander noch einmal unterschiedliche Subtypen auf.

MYCN-amplifizierter Typ (SP-MYCN) 
Diese Untergruppe zeigt ein eher ungünstiges Ansprechen auf die Therapie.

Myxopapilläres Ependymom (MPE)
Der myxopapilläre Typ hat in der Regel eine gute Prognose. Er kommt überwiegend im Rückenmarkskanal vor, kann in seltenen Fällen aber auch im Gehirn auftreten.

Spinales Ependymom (SP-EPN)

Alle spinalen Ependymome, die nicht in die anderen Kategorieen passen, werden hier zusammengefasst.

Subependymom (SE)
Subependymome sind gutartige Ependymome. Sie treten in der Regel bei Erwachsenen auf.

Operation

Als wichtigste Therapiemaßnahme gilt bei Ependymomen eine vollständige chirurgische Entfernung, sowohl operationsmikroskopisch als auch radiologisch. Komplett entfernte Tumore haben eine deutlich bessere Prognose als Ependymome, die nur teilweise operiert werden konnten. Dabei gilt der Grundsatz so vollständig wie nötig, aber so schonend wie möglich vorzugehen, um neurologische Langzeitschäden zu vermeiden. Insbesondere in der hinteren Schädelgrube ist eine hohe chirurgische Fachkenntnis mit gezieltem Neuromonitoring der Hirnnerven erforderlich, um sowohl die vollständige Tumorentfernung als auch die Funktionserhaltung kritischer Strukturen zu gewährleisten. 

Die besten Bedingungen für eine vollständige Resektion bestehen vor einer Radio- oder Chemotherapie, da diese die Abgrenzbarkeit des Tumors und somit die saubere chirurgische Entfernung erschweren können. Zusätzlich sollte während der Operation ausreichend Gewebe für die molekulare Diagnostik, sowie für die Lagerung gewonnen werden. Die Konservierung der gewonnenen Gewebeprobe ist insbesondere im Rezidivfall für weiterführende molekulare Analysen oder individualisierte Therapieansätze, etwa im Rahmen des INFORM-Programms, von großer Bedeutung.

Strahlentherapie
Die Strahlentherapie ist ein fester Bestandteil der Nachbehandlung von Ependymomen der Schädelhöhle und trägt wesentlich zur Verbesserung der Überlebensraten bei, insbesondere nach vollständiger Tumorentfernung. Mit einer kompletten Resektion und Nachbestrahlung des Tumorbettes werden Gesamtüberlebensraten zwischen 50 % und 82,2 % nach sieben Jahren erzielt, jeweils abhängig von der molekularen Subgruppe. Bei Tumoren des Rückenmarkkanals wird die Strahlentherapie ebenfalls eingesetzt, wobei hier individuelle Entscheidungen getroffen werden, da es keine einheitliche Empfehlung gibt. 

Aufgrund ihrer Bedeutung für die Therapie pädiatrischer Ependymome wird in aktuellen Studien, wie der SIOP Ependymoma II, die Strahlentherapie bereits ab einem Alter von einem Jahr durchgeführt, was durch moderne, risikoärmere Techniken ermöglicht wird. Zur Reduktion kognitiver Spätfolgen, vor allem bei kleinen Kindern, wird hier in der Regel die Protonentherapie eingesetzt. Protonenstrahlen geben ihre Energie in einem sehr kleinen Bereich ab und streuen daher weniger in umliegendes Gewebe. Eine Protonenbestrahlung ist also genauer und eignet sich somit besser, zur Schonung des kindlichen Gehirns.

Bei nicht-metastasierten Ependymomen erfolgt eine lokale Bestrahlung des Tumorbettes ohne Mitbehandlung der gesamten Neuroachse (Gehirn und Rückenmark). Dadurch sollen nach vollständiger chirurgischer Entfernung übrig gebliebene Tumorzellen zerstört werden. Dagegen ist bei metastasierten Ependymomen meist eine kraniospinale, also eine komplette Bestrahlung von Kopf und Wirbelsäule, erforderlich. Die dabei eingesetzten Dosen liegen meist bei 54 bis 59,4 Gy, abhängig von Alter, Operationsverlauf und Vorhandensein von Resttumor der betroffenen Person. Obwohl höhere Dosen (>50 Gy) bessere Behandlungsergebnisse erzielen, wird bei jüngeren Kindern oder bestimmten Risikofaktoren häufig eine Dosisbegrenzung auf 54 Gy empfohlen. In Studien wird zudem geprüft, ob eine Dosiserhöhung bei verbleibendem Tumorgewebe langfristig Vorteile bringt. 

Wiederholte Bestrahlung bei Rezidiv

Im Falle eines Rezidivs kann eine erneute Operation in Kombination mit einer zweiten Bestrahlung die Überlebenschancen verbessern. Besonders bei lokal begrenzten Rückfällen ist die vollständige chirurgische Entfernung weiterhin prognostisch günstig. Ob eine erneute Strahlentherapie allein ausreichend ist, ist noch nicht abschließend geklärt.

Bei einer zweiten Strahlentherapie ist besonders auf die vorherige Strahlenbelastung, etwa im Bereich des Hirnstamms, zu achten. Die gängige Dosis liegt erneut bei bis zu 54 Gy, wobei die Therapieplanung individuell angepasst werden sollte. Eine Behandlungspause von mindestens sechs bis neun Monaten gilt als sinnvoll, um das Risiko für Nebenwirkungen zu reduzieren. Bei einem rückfallfreien Intervall von über zwei Jahren scheint der Nutzen am größten zu sein. Da die Datenlage zu speziellen Verfahren wie stereotaktischer Einzelbestrahlung begrenzt ist, sollte die Therapie stets in erfahrenen Zentren erfolgen. 

Chemotherapie

Die Rolle der Chemotherapie bleibt umstritten. Bis jetzt wird sie vor allem innerhalb von Studien, bei unvollständiger Tumorentfernung oder fortschreitendem Tumorwachstum eingesetzt. Kinder, die bei Diagnosestellung unter einem Jahr alt und somit zu klein für eine direkt an die OP anknüpfende Bestrahlung sind, erhalten zur Überbrückung der Zeit ebenfalls oft eine Chemotherapie. Studien zur Intensivierung laufen, bisher leider ohne bahnbrechenden Erfolg. In Deutschland und Europa läuft hierzu seit 2019 die SIOP Ependymoma II Studie.

Link zur Studie

Perspektiven

Molekular zielgerichtete Therapien, Epigenetische- und Immuntherapien stellen vielversprechende Forschungsfelder dar.

Wir würden uns wünschen, dass zukünftige Therapien direkt auf die molekulare Subgruppe abgestimmt werden und wir mit EPNKID hoffentlich einen Beitrag dazu leisten können.

Nachsorge

Die Nachsorge bei Ependymomen ist entscheidend für die frühzeitige Erkennung von Rezidiven und Spätfolgen der Therapie. Sie umfasst regelmäßige MRT-Kontrollen des Neuroachses, meist im Abstand von 3–6 Monaten in den ersten Jahren, später jährlich. Zusätzlich werden neurologische, endokrinologische und neuropsychologische Folgeuntersuchungen empfohlen, um mögliche Therapie- oder tumorbedingte Langzeitfolgen frühzeitig zu erkennen und gezielt zu behandeln. Die Nachsorge erstreckt sich in der Regel über viele Jahre und wird interdisziplinär koordiniert.

GPOH Nachsorge

GPOH Nachsorge Endokrinologie

• Jünger, Stephanie Theresa; Timmermann, Beate; Pietsch, Torsten (2021): Pediatric ependymoma: an overview of a complex disease. In: Child's nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery 37 (8), S. 2451–2463. DOI: 10.1007/s00381-021-05207-7.

• Louis, David N.; Perry, Arie; Wesseling, Pieter; Brat, Daniel J.; Cree, Ian A.; Figarella-Branger, Dominique et al. (2021): The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. In: Neuro-oncology 23 (8), S. 1231–1251. DOI: 10.1093/neuonc/noab106.

• National Cancer Institute (US) (2025): PDQ Cancer Information Summaries. Childhood Ependymoma Treatment (PDQ®): Health Professional Version. Bethesda (MD).

• Pajtler, Kristian W.; Witt, Hendrik; Sill, Martin; Jones, David T. W.; Hovestadt, Volker; Kratochwil, Fabian et al. (2015): Molecular Classification of Ependymal Tumors across All CNS Compartments, Histopathological Grades, and Age Groups. In: Cancer cell 27 (5), S. 728–743. DOI: 10.1016/j.ccell.2015.04.002.
  Rutkowski, Stefan; Pfister, Stefan M.; Frühwald, Michael C.; Fleischhack, G. (2024): Leitsymptome und Diagnostik der ZNS-Tumoren im Kindes- und Jugendalter. Hg. v. Gesellschaft für Neuropädiatrie und der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie. Online verfügbar unter https://register.awmf.org/assets/guidelines/025-022l_S1_Leitsymptome-Diagnostik-ZNS-Tumoren-Kinder-Jugendliche_2024-06.pdf, zuletzt geprüft am 13.05.2025.

• SIOP Ependymoma II - An International Clinical Program for the diagnosis and treatment of children, adolescents and young adults with Ependymoma.

• Timmermann, B.; Bison, B.; Fleischhack, G.; Hau, P.; Kortmann, R. D.; Pajtler, Kristian W.; Rutkowski, Stefan (2023): Ependymome im Kindes- und Jugendalter: S1-Leitlinie. Unter Mitarbeit von Timmermann, B., Bison B, Fleischhack G, Hau P, Kortmann R-D, Pajtler K, Rutkowski S, et al. Hg. v. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Online verfügbar unter https://register.awmf.org/assets/guidelines/025-025l_S1_Ependymome-Kinder-Jugendliche_2023-09.pdf, zuletzt aktualisiert am September 2023, zuletzt geprüft am Mai 2025.